重疾险等待期拒赔·全额理赔胜诉案
案件概况
委托人赵先生（男，52岁）于2023年10月在沈阳某保险公司投保终身重大疾病保险，保额50万元，等待期180天（2023年10月15日—2024年4月14日）。2024年4月10日（等待期内），赵先生因体检发现肺部结节，到医院门诊检查，医生初步诊断“疑似肺癌”，建议进一步病理检查；2024年4月16日（等待期后），经病理活检确诊为“肺腺癌”（合同约定重疾）。赵先生向保险公司申请理赔，保险公司以“等待期内已出现重疾症状、疑似诊断，保险事故发生在等待期内”为由，拒绝赔付，仅同意退还保单现金价值2.3万元。赵先生多次沟通无果，于2024年7月委托王勇律师代理诉讼。
诉讼思路
1. **界定“保险事故发生时间”，突破拒赔核心理由** * 依据保险合同约定及《保险法》司法解释，明确：重大疾病保险事故发生时间应以“病理确诊时间”为准，而非初步疑似诊断时间。 * 收集门诊病历、病理检查报告、确诊时间证明，证明赵先生疑似诊断在等待期内，但**正式确诊**在等待期后，符合理赔条件。 2. **论证免责条款无效，强化理赔依据** * 审查保险合同免责条款，发现保险公司未对“等待期内疑似疾病拒赔”条款履行提示及明确说明义务（无投保人签字确认、无加粗提示、无明确解释）。 * 依据《保险法》第17条，主张该格式免责条款无效，对赵先生不产生约束力。 3. **完整举证，证明保险事故真实性** * 收集完整医疗证据：体检报告、门诊检查记录、住院病历、病理诊断书、医疗费票据、癌症诊断证明，证实赵先生确诊重疾的事实及时间。 * 调取投保单、保险条款、缴费记录，证明保险合同合法有效、赵先生已履行缴费义务。
办案结果
2024年10月法院作出一审判决： 1. 确认保险公司“等待期内疑似疾病拒赔”条款无效； 2. 判令保险公司于判决生效后10日内支付赵先生重疾保险金50万元； 3. 案件受理费由保险公司承担。 保险公司不服提起上诉，沈阳市中级人民法院二审驳回上诉、维持原判。赵先生顺利获得全额理赔，本案明确了重疾险“确诊时间”认定标准，否定了保险公司不合理拒赔条款，维护了投保人合法权益。
承办团队
王勇律师团队
主任律师 · 20+年执业经验
专注刑事辩护、民商事诉讼等领域